Deuxième leçon de santé : La relation dose-effet dans la prescription du médicament.

Qu’est-ce que la relation dose-effet des médicaments ?
Les effets des traitements médicamenteux ne suivent pas la loi du « tout ou rien » car ils sont liés à la quantité administrée : si la dose est trop faible, aucun effet ne sera observé (hormis un éventuel effet placebo) ; si la dose est très élevée, le malade pourra présenter des effets toxiques ; entre les deux se situe un intervalle de doses permettant d’obtenir l’effet thérapeutique souhaité tout en minimisant le risque d’effets indésirables. Ces effets des médicaments sont le plus souvent des phénomènes quantifiables et la dose doit être choisie en fonction de la quantité d’effet
recherchée. La dose recommandée est définie de façon statistique lors
des essais cliniques recherchant la relation dose-effet. Cependant, cette dose peut ne pas être adaptée à un malade donné, et doit dans ce cas être ajustée par le prescripteur.

Définition de la dose
Le terme de « dose » doit être comprise au sens large, car il représente en fait la posologie. Ce terme englobe à la fois la quantité de médicament administrée, la fréquence d’administration et le mode d’administration (voie orale, injection intraveineuse rapide, etc.).

Définition de l’effet

À chaque effet (thérapeutique ou indésirable) correspond une relation dose-effet différente. L’appréciation de ces effets chez un malade correspond à la surveillance thérapeutique qui doit être associée à toute prescription médicamenteuse.

1. Effet thérapeutique
La surveillance de l’effet thérapeutique peut être simple, si l’effet est facilement quantifiable (par exemple : mesure de la pression artérielle sous traitement antihypertenseur) ; complexe, si de nombreux paramètres doivent être pris en compte (par exemple : mesure de la sédation lors d’une anesthésie générale). Pour les médicaments à action rapide, souvent administrés de façon unique (antalgiques, hypnotiques), l’effet thérapeutique peut être directement évalué. Pour les médicaments administrés de façon répétée, la mesure de l’effet thérapeutique repose souvent sur un critère intermédiaire considéré comme étant un bon reflet du critère clinique vrai, plus difficile à quantifier. Dans l’exemple choisi plus haut, la baisse de la pression artérielle est un critère intermédiaire ; le critère clinique vrai est la diminution du risque de complication de l’hypertension artérielle (infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral, etc.). Ce type d’effet (survenue ou non d’un événement) est donc qualitatif, mais il peut néanmoins être quantifié par la diminution du risque de survenue de l’événement en fonction de la dose. La relation dose-effet peut également être analysée en terme de délai d’apparition de l’effet après administration (unique ou répétée) du médicament ou de durée de l’effet en fonction de la dose. Le développement de l’effet au cours du temps est principalement (mais non exclusivement) déterminé par la pharmacocinétique.

2. Effets indésirables
Par opposition aux effets indésirables d’origine immunoallergique, les effets indésirables dont la gravité ou la fréquence augmentent avec la dose sont appelés « dose-dépendants ». La relation entre dose et effet est une « boîte noire » qui peut être en partie explorée grâce à la mesure des concentrations du médicament dans l’organisme. En effet, la concentration est le reflet de l’exposition du malade au médicament puis qu’elle va déterminer l’occupation des récepteurs au niveau du site d’action et donc l’effet pharmacologique.